카드

 

제    회 두피관리사 (   ) 급 자격시험

성    명

수험번호

감 독 관

< 두피 및 탈모관리 상담 카드>

고객정보

고 객 명

담당 관리자

생년월일

전 화 번 호

E-mail

직        업

생활패턴 진단( Life Style )

샴푸횟수

일       회

식생활

스타일링제 사용

사용,    미사용

건강 상태 (및 알레르기여부)

수면상태 및 수면시간

약복용( 및 병력)

상담정보

1. 원    인

유전성(  )    신경성(  )   스트레스성(  )   피부질환(  )   산후탈모(  )   대기오염(  )    호르몬 과대분비(  )   항암제 사용(  )   세척불량(  )   기타(                    )

2. 두피상태

두피상태

악지성 (  )

지성 (  )

정상 (  )

건성 (  )

악건성 (  )

유연 (  )

비듬(지성/건성) (    )

염증 (  )

민감성 (  )

모공상태

열림 (  )

보통 (  )

막힘 (  )

심한더러움 (  )

두피  톤

전 두 부

투명 (  )

홍반 (  )

염증 (  )

측 두 부

투명 (  )

홍반 (  )

염증 (  )

후 두 부

투명 (  )

홍반 (  )

염증 (  )

모발상태

굵은모 (  )

중간모 (  )

가는모 (  )

지성 (  )

건성 (  )

곱슬모 (  )

직모 (  )

파상모 (  )

염색 (  )

탈색 (  )

미처리모(  )

■펌(웨이브/스트레이트)(  )

비    듬

전체 (  )

염색 (  )

탈색 (  )

발생위치

특이사항(처방)

어드바이스 (홈케어)